En patient bedöms ha utsatts för allvarlig vårdskada när diagnos fördröjdes vilket berodde på att den remitterande hälsocentralen inte noterade svaret på röntgenundersökningen och uppföljning uteblev.
En person utreddes på en hälsocentral i länet på grund av lågt blodvärde. Patienten undersöktes och en remiss skrevs för skiktröntgen av buk och bröstkorg. Den remitterande hälsocentralen noterade inte svaret på röntgenundersökningen och uppföljning uteblev.
Ett år senare tar patienten kontakt igen på grund av bland annat ökande smärta. En förnyad skiktröntgen utförs som visar förändring på pankreas.
När svaret på undersökningen från året innan gås igenom upptäcks att förändringen beskrevs redan då. Patienten får besked om obotlig cancer och får palliativ vård.
Händelsen är utredd och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.
Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.
