Under våren 2020 sökte en man vård hos primärvården på grund av trötthet och svullnadskänsla kring halsen. Inom loppet av flera månader genomfördes undersökningar, provtagning och olika bilddiagnostiska undersökningar. I oktober 2020 sågs en oklar förändring i bukspottkörteln som föranledde ytterligare provtagning och en bilddiagnostisk undersökning. Patienten remitterades från primärvården den 12 november 2020 till kirurgisk klinik på Mälarsjukhuset i Eskilstuna.
På Mälarsjukhuset kunde man inte utesluta att förändringen var elakartad, varför en remiss skickades till den kirurgiska kliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala (Akademiska).
På Akademiska fanns inledningsvis svårigheter att ta del av de bilder som hade skapats vid en bilddiagnostisk undersökning och detta fördröjde handläggningstiden. Mot bakgrund av bilderna bedömde Akademiska att den oklara förändringen sannolikt var en neuroendokrin buktumör (GEP-NET).
Misstanken om GEP-NET föranledde ytterligare provtagning och en specifik bilddiagnostisk undersökning enligt en särskild procedurbeskrivning, som kallas standardiserat vårdförlopp (SVF). Provtagningen och den bilddiagnostiska undersökningen beställdes av en läkare på Mälarsjukhuset. Den bilddiagnostiska undersökningen genomfördes på Bild- och funktionsmedicinskt centrum på Akademiska.
Utlåtandet efter den bilddiagnostiska undersökningen faxades till Mälarsjukhuset, som hade beställt undersökningen, den 15 februari 2020. En medicinsk sekreterare avsåg att faxa utlåtandet till den kirurgiska kliniken på Akademiska. Av någon anledning, vilken inte har gått att fastställa inom ramen för den här utredningen, gick antingen inte faxet iväg från Mälarsjukhuset eller så togs det inte emot av Akademiska. Detta medförde en fördröjning i hanteringen av ärendet. Fördröjningen uppdagades när patienten själv kontaktade Mälarsjukhuset. Utlåtandet faxades därefter den 2 mars 2021 från Mälarsjukhuset och mottogs då av Akademiska.
När personal på de båda sjukhusen förstod att en fördröjning hade inträffat prioriterades patienten för snar operation. Den 23 mars 2021 genomgick patienten en framgångsrik operation.
Källa till ovanstående bakgrundsinformation är Statens haverikommission.
Hur ofta sker liknande?
Vi på PALEMA har ju ofta ifrågasatt det svenska sjukvårdssystemet och dess brister. Här ser vi exempelvis hur remisshantering mellan vårdgivare och i synnerhet över regiongränser blottar svagheterna i svensk sjukvård. Sjukvårdens splittring med alla dessa olika huvudmannaskap åsidosätter effektiva och trygga metoder för kommunikation.
Detta fall är ett mycket tydligt symptom på hur illa det är i Sverige idag. Att år 2020 vara beroende av fax för kommunikation är ju horribelt. Visst kan misstag begås oavsett vilken teknik som används, men moderna datasystem minskar nog risken kraftigt för att den här typen av fel ska kunna hända.
Vi anser att det i grunden handlar om ett bristande säkerhetstänkande. Sårbarheter är inte kartlagda fullt ut. Det är anmärkningsvärt att det inte finns ett system som reagerar på avvikelser av detta slag. Det finns ingen systematisk hantering av risker.
Svagheterna i svensk sjukvård drabbar alla. Men för oss är det särskilt angeläget mot bakgrund av det akuta läget som patienter med våra diagnoser ställs inför. Tiden är en kritisk faktor. Långsam hantering från vårdens sida kan vara skillnaden mellan liv och död.
Frågan är nu hur ofta denna typ av misstag sker, men som då inte uppmärksammas eller utreds på det här sättet? Hur många patienter har lidit skada, eller till och med avlidit på grund av försenad handläggning? I det här fallet hade patienten tur och kunde enligt uppgift genomgå en lyckad operation. Men det hör nog inte till vanligheterna när det gäller pankreascancer där snabb behandling är av extrem vikt för överlevnad.
Måste hanteras akut
I det här fallet är det klarlagt att patienten inte fick den vård inom den tid som stadgas. Enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) för tumörsjukdom lokaliserad till bukspottkörteln är ledtiden från det att det finns en välgrundad misstanke om diagnosen till dess att behandling satts in antingen 36 eller 56 dagar beroende på om det är fråga om en tumör i exokrin eller endokrin pankreas.
Men, som vi på PALEMA påtalat många gånger – och som vårt projekt BLÅLJUSCANCER™ uppmärksammar – är tiderna i SVF är för långa för misstanke om pankreascancer. Detta måste betraktas som en AKUT sjukdom och hanteras omgående. På samma sätt som misstanke om en brusten blindtarm. Här måste alltså en ändring ske i SVF och i hur vården hanterar detta.
Vi kan också konstatera att det är regionala skillnader hur snabbt patienter med misstankar om denna diagnos får behandling vilket inte stämmer överens om vårdens krav på jämlik sjukvård.
Katastrof
”Det är med bestörtning som jag noterar att en patient med cancer i bukspottkörteln får vänta i ett år på att få komma till behandling. Och att det sker på grund av försumlighet i administrationen – remittering via fax, man tror att detta är en rapportering från en svunnen tid”, säger Eva Backman, ordförande i Cancerföreningen PALEMA
”Samtidigt är jag inte förvånad. Svensk sjukvård är illa rustad för att hantera denna form av akut cancer. I synnerhet när patienter ska skickas mellan vårdgivare”, fortsätter hon.
”Från PALEMA kräver vi nu ett totalt omtag i säkerhetstänkande hos sjukvårdens aktörer. För oss handlar detta om akuta cancerfall – det vi kallar för Blåljuscancer™. Vi bjuder nu in företrädare för regionerna och staten att diskutera vilka akuta åtgärder vi kan få på plats för att hantera Blåljuscancer”.
Nödvändiga åtgärder
Mot bakgrund av det som redovisas och diskuteras i Haverikommissionens rapport vädjar vi till vårdens aktörer att vidta nödvändiga åtgärder för att komma till rätta med de brister i vården som har blottats genom detta fall. Vi utgår från att företrädare för de enskilda regionerna, för SKR och för staten drar samma slutsatser som vi – situationen är ohållbar. Vi vill därför i sammanhanget uppmärksamma ett antal frågor som måste bli föremål för fördjupad diskussion:
- Mobilisera en bred samsyn på att våra cancerdiagnoser är akuta tillstånd. Vi kallar det ju för BLÅLJUSCANCER™. Alla vårdens aktörer måste reagera utifrån att det handlar om en nödsituation vid första misstanke om cancer av detta slag.
- Nollvision när det gäller väntetider. Långsam hantering från vårdens sida kan vara skillnaden mellan liv och död.
- Öka förståelsen för att sjukvård är en högriskbransch. För andra högriskbranscher såsom flyg och kärnkraft är det självklart med en systematisk hantering av alla tänkbara risker. Det saknas i svensk sjukvård. Det behövs initiativ för att bygga robusta kvalitetssystem för sjukvården i Sverige.
Mer från Haverikommissionen?
Det är intressant att Haverikommissionen nu börjar utreda fall inom sjukvården. Vi har fått reda på att de historiskt gjort en tidigare utredning på hälso- och sjukvårdsområdet. De har sedan 2019/20 en deltidsanställd hälso- och sjukvårdsutredare.
De hoppas kunna utreda en eller två händelser per år, men det är en fråga om anslag och budget. Detta är sannolikt långt under det som skulle behövas, men vi får hoppas att de utreder fall som blir principiellt viktiga för hur vården sköts framöver.
